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关于国家和省级组织药品集中采购工作中医保资金结余留用的暂行办法

2021年02月03日 来源: 省医保局

青医保局发〔2021〕13号

各市、州医疗保障局、财政局,省级公立医疗机构:

    根据国家医保局、财政部《关于国家组织药品集中采购中医保资金结余留用的指导意见》(医保发[2020]26号)等文件要求,进一步提高医疗机构和医务人员参与医药体制改革的积极性,全面推行药品集中带量采购,以集中带量采购为突破口,推进“五医”联动改革,现就落实国家和省级组织药品集中采购中医保资金结余留用有关政策制定本办法。

    一、实施医保资金预算管理

    (一)实行专项预算管理。各统筹地区在对定点医疗机构的总额预算或总额控制指标内对纳入国家和省级组织药品集中带量采购医保目录内药品(下称“集采药品”),在采购周期内按年度实施医保资金预算管理。

    (二)编制年度医保资金预算。按照定点医疗机构和集采药品品种,逐一计算参与集采的各定点医疗机构集采药品医保资金预算管理金额。各统筹地区医疗保障部门根据所辖定点医疗机构上报集采药品的采购需求量(并参考上年度实际使用量)、集采前通用名药品加权平均价格、上年度统筹地区医保资金实际支付比例、集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比(扣除非本地参保患者使用医保资金)等因素,并综合考虑医疗需求合理变化,确定医保资金预算(省属医疗机构由省医保局确定)。

    定点医疗机构集采药品医保资金预算由该定点医疗机构申报的参与集采的各药品品种预算金额求和计算。

    统筹区采购周期的集采药品预算管理总额由参与集采的各定点医疗机构集采药品医保资金预算金额求和计算。

    二、核定结余留用金额

    (三)明确测算方法。各统筹地区根据定点医疗机构中选药品约定采购量和中选价格、非中选药品使用金额,以及统筹地区医保资金实际支付比例和集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比等因素,计算定点医疗机构集采通用名药品医保支出金额,低于集采药品医保资金预算的部分,即为结余测算基数。为鼓励使用中选药品,定点医疗机构使用中选药品超过约定采购量部分,在核定结余测算基数时可不计入集采通用名药品医保支出金额。

    (四)设定留用比例。各统筹地区医保部门按规定在结算前对定点医疗机构进行年度考核,完成约定采购量且考核合格的定点医疗机构,可按不高于结余测算基数50%的比例留用集采药品医保资金。具体留用比例根据各定点医疗机构的考核结果确定。医保结余留用金额和通用名药品医保实际支出金额之和不应超过集采药品医保资金预算;若通用名药品医保实际支出金额超过集采药品医保资金预算,不再留用资金,医保资金按规定进行结算。

    三、考核定点医疗机构

    (五)严格考核管理。各统筹区医疗保障部门在结算结余留用资金前应按照国家和省级组织药品集中采购以及相关要求,对定点医疗机构进行考核,并根据考核结果,确定定点医疗机构集采药品医保资金结余留用的具体金额。对未完成国家和省级组织集中带量采购中选药品约定采购量的,不予支付该集采药品医保结余留用资金;对完成国家和省级集中带量采购中选药品约定采购量但考核分数低于80分的,不予支付该集采药品医保结余留用资金;对不执行或选择性执行立博体育医疗服务价格政策的不予支付结余留用资金。考核工作要纳入医保协议,与各统筹地区医保经办机构对定点医疗机构的年度考核相结合,考核结果以适当方式在统筹区定点医疗机构范围内公开。

   (六)考核范围。参加国家和省级组织药品集中带量采购且实行零差率销售集采药品的定点医疗机构。

    (七)考核内容。

    1.执行药品集采规定情况。协议周期内是否完成国家和省级组织集中带量采购中选药品约定采购量,是否严格按照药品货款结算管理办法,委托医保经办机构向医药企业结算货款。

    2.合理控制药品费用情况。是否优先配备使用中选药品,合理控制药品费用增长,加强医疗机构药事管理,促进合理使用。

    3.落实集采、价格等改革政策情况。是否按要求参加集中带量采购并如实报量、遵守省级药品集中采购平台的采购规则,规范执行药品和医疗服务价格等改革政策。

    4.加强宣传培训。医疗机构对医务人员合理、优先使用中选药品教育培训情况、医疗机构是否对使用中选药品制定相应的方案措施。

    (八)考核方法。分别对定点医疗机构使用中选药品各品种约定采购量完成和医疗服务价格执行情况进行考核,再对医疗机构整体落实集采政策情况进行考核。

    1.调取数据。调取定点医疗机构采购和使用中选药品和医疗服务项目相关数据,制作相关数据统计表并进行分析。

    2.现场查看。对医疗机构采购和使用中选药品和医疗服务价格执行政策情况、优先使用措施等进行现场查看。

    (九)留用比例确定。以100分计算进行打分。原则上考核分值90分(含)以上按照结余测算基数的50%拨付医疗机构;考核分值80分(含)-89分按照结余测算基数的40%拨付医疗机构;考核分值低于80分的结余留用资金不予拨付。

    四、规范资金管理使用

    (十)结算留用资金。各统筹区要建立健全集采药品结余留用资金的初审、复核、申请、审批、拨付等环节,原则上以采购周期结束时所在年度进行归集和列支。在每年度中选结果执行完成后,根据考核结果,由医保经办机构一次性向定点医疗机构拨付医保基金,集采药品结余留用资金支出在基本医疗保险待遇支出科目下进行明细核算。

    (十一)留用资金性质。主要用于集采药品实行零差率销售定点医疗机构相关人员绩效,激励其合理用药,优先使用中选药品。

    (十二)完善内部考核。定点医疗机构要制定集采药品使用管理考核办法,根据考核结果分配好结余留用资金。

    (十三)依规核算记账。定点医疗机构要按照要求做好财务核算,接受相关部门审计核查,提升精细化管理水平。

    五、工作要求

    (十四)加强组织领导。集中采购是进一步深化医药卫生体制改革的突破口,各统筹区医疗保障部门和财政部门要高度重视,加强领导,统筹落实好医疗机构结余留用政策,确保药品集中采购各项政策落实到位。

    (十五)抓好政策落实。各统筹区医疗保障部门要会同财政部门结合实际情况研究制定管理办法,加强对医疗机构的指导和监督,做好集采药品医保资金的预算管理、定点医疗机构考核、结余留用资金核定和结算等工作。对定点医疗机构考核工作要纳入医保协议,与各统筹区医保经办机构对定点医疗机构的年度考核相结合。

    (十六)加强有效衔接。各统筹区医疗保障部门做好集采药品医保资金管理与医保支付标准、医保支付方式改革等政策间的衔接;做好结余留用工作与医疗服务价格调整、财政补助工作之间的衔接,避免重复补偿。

    本《暂行办法》自下发之日起实施。

      附件: 1.结余留用资金计算办法

                2.定点医疗机构考核指标及分值

 

青海省医疗保障局                      青海省财政厅

                                                2021年1月15日

 

 

附件1

结余留用资金计算办法

 

一、各统筹地区在实行总额预算管理的定点医疗机构清算总额内,对纳入国家和省级组织药品集中带量采购的医保目录内药品,在采购周期内按年度实施医保资金预算管理,建立与医疗机构间“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制(实行总额付费管理改革试点的医共体,推行“总额控制、结余留用、超支不补”的责任机制)。

二、某种集采药品医保资金预算=该集采药品约定采购量基数×该集采药品集采前通用名药品加权平均价格×上年度统筹地区医保资金实际支付比例×集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比

(一)约定采购量基数:由医疗机构上报并经医保部门核准的预采购量,应与带量采购购销合同数据保持一致。(各统筹区医疗保障部门提供)

(二)集采前通用名药品加权平均价格:为该药品在青海省药品和医用耗材集中采购平台同通用名药品的加权平均价格。(省药品采购中心提供)

(三)统筹地区医保资金实际支付比例:中选药品在各统筹地区现行报销比例。(各统筹地区医疗保障部门提供)

(四)集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比:各统筹区参保患者使用中选药品总数量占医疗机构同通用名药品总数量之比。(各统筹地区医疗保障部门提供)

三、某种药品结余测算基数=该集采药品医保资金预算-(中选药品约定采购量×中选价格+非中选药品使用金额)×统筹地区医保资金实际平均报销比例×集采通用名药品统筹地区参保患者使用量占比

(一)中选药品约定采购量:按带量购销合同量数据统计。其中,实际完成情况低于带量购销合同量时,不核算该中选药品结余留用资金;实际完成情况高于带量购销合同量时,按带量购销合同核算。(各统筹地区医疗保障部门提供)

(二)中选价格:国家和省级组织集中带量采购中选结果。(省药品采购中心提供)

(三)非中选药品使用金额:同通用名非中选药品在该医疗机构采购总金额。(各统筹地区医疗保障部门提供)

四、某种集采药品结余留用金额=该集采药品结余测算基数×结余留用比例

    结余留用比例:具体留用比例由各统筹地区根据定点医疗机构考核结果,按不高于50%的比例确定。(各统筹地区医疗保障部门提供)

 

附件2:            定点医疗机构考核指标及分值

 

 

考核内容

考核指标

参考分值

计算公式

考核要求

(一)执行药品集中采购规定

1、是否按时完成国家和省级组织集中采购中选药品的约定采购量

 

 

按中选药品分别统计,未按时完成约定采购量,该中选药品不核算结余留用资金。

2、医疗机构30天委托回款率

15分

30天委托回款金额/采购金额

委托回款率=100%,得15分;80%≤委托回款率〈100%,得10分;

委托回款率〈80%,不得分。

合理控制药品费用

3、定点医疗机构药品费用增长率

10分

药品费用增长率=(年度药品支出额-上一年度药品支出额)/上一年度药品支出额

设定A=药品费用增长率

A≤0,得10分;

0〈A≤5%,得5分;

5%〈A,不得分。

4、集中采购药品非中选品采购量占比

15分

非中选品采购量/该通用名药品总采购量

设定B=非中选品采购量/该通用名药品总采购量

B≤30%,得15分;

30%〈B,不得分。

5、疗效近似的其它通用名药品费用情况

15分

疗效近似药品本年度药品费用/上一年度该组药品费用

设定C=疗效近似药品本年度药品费用/上一年度该组药品费用

C≤30%,得15分;

30%〈C,不得分。

(三)落实集采、价格等改革政策

6、线下采购占比

 

(定点医疗机构实际药品采购总金额-省级集中采购平台药品采购总金额)/定点医疗机构实际药品采购总金额

按要求规范平台上采购,出现平台外采购药品的,该医疗机构所有中选药品不核算结余留用资金(政策允许的情形除外)。

7、执行采购政策(如报量、采购、签约等)情况

15分

如实、及时报量,规范签定购销协议,主动配合集采工作

医疗机构未及时报量和未报量的扣15分,未如实报量(实际采购量与报量差距达30%的)扣5分,未规范签定购销协议的扣10分,未主动配合集中采购工作的扣15分。

8、医疗服务价格执行情况

15分

落实医保部门政策,严格文件要求执行

未执行或选择性执行医疗服务价格政策的,经查实扣15分;未发现违规行为的得15分。

9、集中采购中选药品的规范流转

5分

医疗机构不得串换或转卖集中采购中选药品

未发现经查实的违规行为得5分;有查实的违规行为扣5分。

加强宣传培训

10、医疗机构对医务人员相关政策培训情况

5分

 

医疗机构开展了相关政策培训得5分(需提供开展培训的相关证明材料,例如培训签到册、培训照片、培训讲义等),未开展相关政策培训的不得分。

11、医疗机构对国家和省级集中采购政策落实的配套制度、措施制定情况

5分

 

医疗机构制定了配套制度或落实措施得5分,未制定配套制度或落实措施的不得分。

 

        注:考核内容(-)和(二)中的定量数据来自省级药品和医用耗材集中采购平台。考核内容(三)中的定点医疗机构实际药品采购总额由定点医疗机构按要求提供,其余信息由统筹地区医保部门提供。考核内容(四)由定点医疗机构提供。

主办:青海省卫生健康委员会
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